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如何將病人護送到未來?麻醉醫生的面臨過的病安事故和生離死別

來源:網友提交 2019-10-30 編輯:『時光愛人i』
 

有時候會有人這樣形容麻醉醫師的工作跟機師有點像,機師的工作是將旅客安全地送到下一個目的,麻醉醫師則是將病人安全地護送到未來。

飛機的起飛、高空駕駛、降落,就跟麻醉誘導、術中維持、麻醉蘇醒有異曲同工之妙,機師操作飛行器,各種電子屏幕告訴他各種信息,讓機師判斷如何安全地將飛行器飛到另一個地方,麻醉醫師則是利用各種生理監測器,告訴我們病人目前的生理狀況,讓我們協助病人安全地度過手術帶來的破壞還有疼痛。

當時我還是年輕的主治醫師,有一次帶住院醫師一起做心臟手術,當天的病人因為主動脈瓣嚴重逆流,預計接受主動脈瓣置換手術,主動脈瓣逆流手術的麻醉最容易被疏忽的地方在于動脈導管所呈現的血壓不是那么準確。

血壓分成收縮壓跟舒張壓,一般的病人我們比較在乎病人的收縮壓,因為收縮壓只要夠高,舒張壓都不會太低,舒張壓代表的是心臟冠狀動脈灌流的壓力,假如太低的話,心臟會因而缺氧導致心肌細胞受傷。

如何將病人護送到未來?麻醉醫生的面臨過的病安事故和生離死別

但是主動脈逆流的病人動脈導管呈現的收縮壓會因為管路共振的關系,往往會高估了病人的收縮壓,舒張壓則會非常的低,導致心臟灌流不足,因為血壓測不準的關系,這樣的病人麻醉之后,動脈導管的血壓要維持得比平常看到的還要高,才能維持足夠的心臟灌流。

在臺灣一個麻醉醫師要同時麻醉四個病人,所以完成麻醉誘導之后,我交代了住院醫師該注意的事項之后就離開去別的房間幫病人麻醉,等到我忙完其他病人回去之后,我發現病人的收縮壓只有九十幾,這樣的血壓對一般的病人是夠的,但是對主動脈逆流的病人已經太低了,我趕快叫住院醫師提高病人的血壓,但是已經太晚了。

血壓一路往下掉,我打了很多強心劑,怎么樣都拉不起來,心臟灌流的壓力一但不夠,心肌細胞會開始缺氧受傷,受傷的心臟更打不出血液,心臟會因而越來越漲,漲大的心臟心室內的壓力會越來越高,反過來又壓迫心臟的血管導致血液的灌流更差,一整個落入惡性循環,最后導致心臟衰竭。

因為血壓拉不起來,我們只好緊急走體外循環,在這種狀況下要緊急走體外循環你知道有多難,主動脈導管穿刺,靜脈引流管置入,再第一時間夾住主動脈,同時剪開主動脈,找到冠狀動脈,灌入心肌保護液,讓心臟停止同時降溫保護心臟,動作要非常的快跟細膩才有可能完成,手腳不夠快的心臟會漲得更厲害,受傷的更嚴重....剛好執刀的手術醫師也是年輕的主治醫師,心臟在停止之前,我親眼看著那顆心臟漲得更大,又掙扎地跳了兩下。

手術結束后,心臟沒有跳回來,我們放了主動脈氣球幫浦幫病人的心臟跳動,一個星期之后病人還是因為心臟衰竭死亡,而我自己知道,病人的病情并沒有嚴重到應該死亡,假如我從來沒有離開過他去別的房間做麻醉誘導,或者我手腳夠快,提早十分鐘回去,說不定他就不會死去,他大概少活了十年,假如你知道這個病人的病情,并沒有嚴重到會死去,但是他卻沒有活過來,這往后的人生是該怎么面對自己?這件事變成我心里底層的一個負擔跟秘密。

而隨著時間過去,我心底的秘密越來越多,每隔幾年我就會失去一個病人,那時候我值大夜班,有一個病人因為腸阻塞來開刀,腸阻塞最可怕的地方在于,病人在麻醉前后可能會嘔吐,病人的嘔吐物若嗆入呼吸道,會并發吸入性肺炎,嚴重的話甚至有可能會死亡。

為了保護病人的呼吸道,這種病人麻醉最安全的做法就是清醒插管,意思就是先幫病人放好氣管內管后,再讓病人睡著,但是清醒插管非常痛苦,我們很少這樣做,折衷的辦法是快速插管,讓病人睡著,在最短的時間內置立氣管內管,我決定采取后者。

當我打了麻醉藥,挑起病人的喉頭那一瞬間,食道也被我打開,我只看到食道開口處涌出大量的液體,淹沒整個呼吸道,不管我怎么抽吸都來不及。

手術到一半,病人的血氧就開始往下掉,這吸入性肺炎來得又快又急,手術結束后病人并發急性肺水腫呼吸窘迫癥候群,其實到這個地步我們都還是有機會救他,只要使用葉克膜就還有機會,但是當時在整個花東地區兩三百公里的范圍內,只有兩臺葉克膜,而且剛好都在使用中,一個星期后,等到終于有葉克膜的時候,病人剛好因為多重器官衰竭死亡。

手術成功,但是病人最后卻是死亡,這結果實在是蠢到令人難以接受,其實我只要幫他清醒插管或是我動作在快三秒,他可能就不會死去,他大概少活了20年。

我們剛開始做活體肝臟移植的時候,也付出過慘痛的代價,那時候一臺手術大概要做20個小時,病人失血幾萬毫升是常有的事,那時候剛過午夜零時,手術已經快要結束,我已經疲憊異常,病人因為失血過多,心跳越來越快,當時我已經注意到病人的心電圖Q波跟T波間的距離越來越長,QT波間距越來越長,最后會發生R on T 導致致命性的心律不整,這種心律不整可能跟低血鎂有關,這種并發癥少之又少,只有在書本上讀過,在我從醫的生涯以來從來沒有看過,而且真正要精確的測量QT波的長度,要做十二導程的心電圖,最后還要開根號除以一個數字來做心跳速度矯正,開刀得時候要這樣做實在是不容易,而且手術已經要結束了,就也沒有放在心上。

沒想到就在手術結束的時候,竟然真的發生致命性心律不整,我們幫病人電擊并施予心肺復蘇術,大概只花了三十秒就把病人救回來了,但是一個星期后病人仍然因為移植的肝臟太小,功能不佳死亡,移植的肝臟功能不好可能有很多原因,其實沒有人能確定真正的原因是什么,但是多少也可能跟心律不整導致缺血壞死有關,我好像欠了這個病人一條人命,而我記得她有一個女兒,我去術前訪視的時候見過她女兒,我欠她女兒一個完整的家,一個完整的人生。

我后來發現我越欠越多,假如人生可以交換的話,我愿意用我的余生去換他們回來,把我欠的償還給他們,假如今生不夠還的話,那我就預支來世的壽命還給他們,假如還不夠的話,就再下一世,這樣我的心就會好過一點,但是苦的是人生并不能交換。

每隔一陣子,我就會把這些病人從頭到尾想過一遍,這些死在我手里的病人,關于他們怎么死的,發生了什么事,我沒有一個忘記,然后我會在想我曾經幫助過的病人,我必須反向說服自己,其實自己幫助過很多病人,假如不是我,很多病人早就死了,好像做了一件好事,就可以抵消做了一件壞事所帶來的罪惡,這樣我也會好過一點,但是關于那些我救活的病人,我怎么努力的想,我是沒有一個記得,就好像電影里的臺詞,幸福從來都不是故事,悲傷才是,悲傷的故事從來不會忘記。

這個世界其實非常殘忍,國家地理頻道曾經對飛行安全做過一系列的影片,描述這個殘忍的規則,「飛行安全要能進步,有賴飛安事故的發生」,從檢討飛安事故的發生,才能創建標準的作業流程,避免下一次事故再次發生,同樣的道理,病人安全要能提升,醫師的經驗要能成熟,必須要有病安事件的發生,因為發生了這些并發癥,我們才能徹底檢討,從中學習經驗,明天才有機會成為更好的醫師,病人安全,必須要有人流血付出代價,只是這些代價往往都超過病人還有醫者自身可以承受的。

既然飛行跟麻醉是那么的相像,那你們知道機師跟麻醉醫師最大的差別在哪嗎?最大的差別在于每一次的飛安事故里,機師為了拯救乘客,幾乎都是以身殞命,他也以生命付出了代價,所以沒有人會苛責他們,但是麻醉醫師在每一次次的病安事故里,卻必須獨自活下來,在往后余生的時間里,日夜接受良心的苛責,直到有一天自己也面臨了死亡,我才能真正得到自由。

本文摘自聯經出版《麻醉醫師靈魂所在的地方:在悲傷與死亡的面前,我們如何說愛?》一書

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